У многих больных с острым коронарным синдромом (ОКС) при выполнении коронароангиографии (КАГ) не выявляются гемодинамически значимые поражения коронарных артерий, которые можно было бы признать ответственными за соответствующую клиническую картину. В этой связи немецкие ученые провели проспективное исследование CASPAR (Coronary Artery Spasm in Patients With Acute Coronary Syndrome), целью которого было выяснение частоты провоцируемого спазма коронарной артерии (СКА) у больных ОКС при наличии необструктивных изменений на КАГ. 


Методы и ход исследования. 


С июня по декабрь 2006 г. в исследование включались последовательно госпитализированные пациенты с ОКС, определенным как ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 минут за последние 48 часов с ишемическими изменениями электрокардиограммы (ЭКГ) и/или повышением маркеров некроза миокарда. Всем участникам выполнялась КАГ, и при наличии значимых стенозов коронарных артерий – реваскуляризация миокарда. Если «ответственных» поражений (culprit lesion) на КАГ не выявлялось, во время этого же исследования (или повторного в зависимости от состояния больного) интракоронарно вводился ацетилхолин (АХ) в последовательных дозах 2, 20 и 100 мкг каждые 3 минуты в левую коронарную артерию, затем (при отрицательном результате) – 80 мкг в правую коронарную артерию. В случае провокации СКА для его купирования инъецировалось 0,2 мг нитроглицерина (Перлинганит; Schwarz Pharma, Германия). 


Все тесты с АХ были оценены с помощью количественной КАГ (программа QCA-CMS 7.0; Medis-Software, Leiden; Нидерланды). Тест признавался положительным при вазоконстрикции ≥75% от максимального просвета коронарной артерии, полученного после введения нитроглицерина, вместе с воспроизведением первоначальных клинических симптомов. 


Результаты. 


Из 488 участников у 350 были выявлены гемодинамически значимые поражения коронарного русла, у 138 больных – нет. Пациенты со значимыми стенозами были старше (67 против 62 лет; р < 0,0001), чаще мужского пола (71% против 48%; р < 0,0001) и с сахарным диабетом (33% против 19%; р=0,002), имели более высокие уровни маркеров некроза миокарда (р < 0,001) и соответственно чаще поступали с инфарктом миокарда, чем больные без значимых поражений коронарных артерий (р < 0,001). 


Среди 138 лиц без коронарных стенозов у 18 пациентов был установлен диагноз, отличный от ОКС: у 9 – миокардит, у 7 – кардиомиопатия такошубо (tako-tsubo), у 1 – острое кровотечение, у 1 – легочная эмболия. У 4 больных СКА был выявлен при тесте с ацетилхолином (АХ) до настоящей госпитализации. 


Из оставшихся 116 участников проба с интракоронарным введением АХ была выполнена у 86 пациентов. СКА с воспроизведением клинических симптомов (ангинозной боли) был спровоцирован у 42 больных (49% от исследованных или 30% от всех больных без значимых коронарных стенозов). Изменения ЭКГ во время введения АХ или сразу после него выявлены у 20 пациентов (48%): в 17 случаев – депрессия сегмента ST, в 3 – его подъем. У 6 человек при выраженном СКА при КАГ регистрировались только 6 отведений ЭКГ, на которой изменений отмечено не было; еще у 6 больных ЭКГ не могла быть интерпретирована из-за исходных изменений желудочкового комплекса; у остальных – оценка ишемии на ЭКГ также была невозможна из-за технических проблем или регистрации только 6 отведений. 


Выводы. 


Согласно данным исследования CASPAR , каждый четвертый пациент, поступающий с ОКС, не имеет гемодинамически значимых поражений коронарных артерий при КАГ. Среди этих больных СКА, документированный при интракоронарном введении АХ, отмечается в половине случаев. Исходя из этого, заключают исследователи, спазм эпикардиальной артерии является частой причиной развития ОКС. Тем самым, тест на наличие СКА должен выполняться при проведении дифференциального диагноза на регулярной основе. Интракоронарное введение АХ является надежным и безопасным золотым стандартом выявления СКА, что в случае положительного результата позволяет назначать более подходящую терапию заболевания. 


Источник: www.medmir.com